商业医疗保险理赔须知

一、赔付范围

遵照广州市城镇职工基本医疗保险的支付范围。基本医疗保险划分为自费的药品，中保也不予赔付。（基本医疗保险的用药范围可在诊病时询问医生或计价处。）

预防性质的费用（如预防针、疫苗等）不属于保险责任范围内。同时，有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品或检查，以备病时用或保健，这样开出的药品及相关费用都是无法获得赔偿的。

二、就诊医院：

除急诊病情外，应在保险公司指定地址的医院接受门诊或住院治疗，在各医院的外宾病区、高干病房、特诊病区、特诊病房、联合病房、家庭病房、简易门诊、保健、咨询类门诊等同类病区或病房接受治疗及药房配药不予理赔。如员工所在城市，《指定医院清单》无当地城市的医院名单，员工可以在当地二级以上公立综合性医院 就诊。

三、药量：

门诊就医每次处方药量应符合以下标准：急性疾病不得超过3日量，普通慢性病不得超过14日量，患有特殊慢性疾病（见医保关于慢性病规定）且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量，出院带药及出差带药不超过14日。超出药量部分将无法获得赔付。

四、各种检查化验：

门诊单项检查金额超过RMB500元时，应在医生诊断建议后先与保险公司联系（吴晓升：020-38910950）填写申请单，连同医生建议的病历、前期检查报告传真给中保吴晓升（FAX：020-38910777），中保将在24小时内给予回复，之后产生的检查费用才可以报销。

五、报销所需提供的资料：

1、门诊费用申请：

①填写索赔申请单

②盖有医院收费章的医疗收据原件，而且必须为打印发票（如果名字错误需经医院修改并盖医院收费章，手写发票需医院医务处写明情况并盖章）；只有发票的报销联原件才能进行索赔，如果发票丢失的话，将无法获得报销，因此请自行保存好发票的原件。

③清晰的病历复印件：含有诊病日期、主要症状、用药名称、剂量、医生签名等内容（如果医生涂改过诊病日期，请提供病历原件或门诊费用明细清单）；

④如医疗收据上包含有检查费或检验费，须提供相应的检查与化验报告单复印件；

⑤门诊费用明细清单（有些医院需凭收据原件到打印）。

2、住院费用申请：

①填写索赔申请单

②盖有医院收费章的医疗收据原件（如果名字错误需经医院修改并盖医院收费章）；

③入院时门诊病历复印件；

④出院小结复印件；

⑤住院费用明细清单（汇总清单）复印件，每日清单无效；

⑥社会保险结算单复印件。

注：A.已参加基本医疗保险的员工，入院及出院时均要出示“医保卡”，并在出院时须用医保卡进行结算，否则属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用不予理赔。

    B.生育医疗费用申请除提供第1、2项门诊及住院费用申请资料外，另需提供围产期检查的病历及检查报告（或围产卡）的复印件，如属二胎的还需提供“准生证明”复印件。

六、理赔期限：

应在门诊或出院之日起60日内申请理赔。申请生育医疗费用赔偿时，所有费用（包括产期检查费）应自分娩或妊娠终止之日起60日内一并提出。

七、退发票原件

如果首先在中国人寿进行理赔,需要退发票原件，必须在索赔时提供发票的原件及复印件，并在索赔单首页清晰写上“退发票原件”，人寿结案后将会提供盖赔付章的发票原件及赔付清单，如没有提供发票复印件，视为没有要求退发票原件。

八、帐号变更

如您的银行账号、证件号码、姓名等发生了变动，请您尽快通知您公司的HR，报备您更新后的相关信息，麻烦您的HR及时与南油联系，进行信息变更。

九、时间截点

1、交单：南油交索赔单到保险公司时间：每周二上午。

2、理赔时间：在资料齐全的情况下，从交单至理赔到帐，时间为17-22个工作日

3、退发票原件：退发票原件时间为28个工作日。

4、拒赔、延赔：28个工作日可退回索赔不成功的资料。

5、赔付查询：员工可以在交单后一个月左右登录http://www.gdapp1.e-chinalife.com/查询赔付或拒赔信息。

查询操作步骤：

1、输入账号(员工身份证号码)、密码（身份证号码后六位）和验证码登录；

2、进入“选择保单”页面，按诊病日期选择对应所属保期的保单；

3、默认进入“投保信息”页面，在上方点击“理赔情况”，可查看理赔信息，如需查看理赔明细，则点击姓名进入。

注：如在“理赔情况”页面查不到理赔信息，请点击右上角“切换”，退回“选择保单”页面，选择诊病日期对应所属保期的上一份保单，进入后重复步骤3进行查询。

6、备注：凡当月新投保及续保的人员，赔付时间需另外增加一个月。

以上是医疗费用索赔的要点，为避免造成保险公司拒赔，请仔细阅读《保险福利手册》。如没有该手册，请向相关业务人员索取。

    如有更新将及时予以公布，敬请留意。